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08.06.2020

Fortgeschrittene Herzinsuffizienz: mechanisches Unterstützungssystem als Alternative

  • Jährlich wird ein Europäer von 1 000 herzinsuffizient.
  • Insgesamt leiden etwa 10 Millionen Patienten in Europa an einer eingeschränkten Pumpfunktion.
  • Im Alter von 70–80 Jahren sind bis zu 20 % betroffen.
  • In Deutschland war die Herzinsuffizienz 2006 mit 317 000 Fällen erstmals häufigster Grund für eine stationäre Aufnahme und ist es nach wie vor.
  • Die Zahl der Krankenhaustage stieg in Deutschland im Zeitraum zwischen 2000 und 2013 um ein gutes Fünftel, obwohl sich im gleichen Zeitraum die mittlere Liegedauer um mehr als 25 % verkürzte.
  • Für das Jahr 2050 werden in Deutschland rund 10 Millionen Menschen über 80 Jahre alt sein, darunter rund 350 000 Menschen mit Herzinsuffizienz

Für Patienten mit einer schweren Herzinsuffizienz war die Herztransplantation lange Zeit die einzige lebensrettende Option. Kunstherzen dienten bis vor kurzem lediglich als Möglichkeit, bei einer akuten Verschlechterung der Symptomatik die Wartezeit auf das neue Organ überbrücken zu helfen. Dr. med. Jochen Hahn, Oberarzt am Herzzentrum Leipzig, legte auf dem Deutschen Chirurgenkongress dar, dass sich dies deutlich geändert hat. „Inzwischen kommen immer öfter und mit immer größerem Erfolg mechanische Unterstützungssysteme als dauerhafte Lösung und damit als echte Alternative zur Herztransplantation zum Einsatz“, sagte er. Allerdings warnte er gleichzeitig vor einer unkritischen Ausweitung der Indikation.

LVAD oder TAH

Unter den Kunstherzen dominieren die linksventrikulären Unterstützungssysteme oder LAVD (Left Ventricular Assist Device); ein Total-Artificial-Heart-System (TAH) kommt deutlich seltener zum Einsatz. Zu den wichtigsten Vertretern der LAVD zählen HeartMate II® und HeartMate III® sowie Heartware HVAD®. „Im Herzzentrum Leipzig betreuen wir derzeit etwa 160 Patienten mit einem linksventrikulären Unterstützungssystem“, erläutert Hahn, der die Transplantations- und VAD-Ambulanz in der Abteilung Herzchirurgie am Herzzentrum leitet. Davon dient rund ein Drittel als Brücke zur Transplantation.

Ein zweites Drittel möchte ebenfalls auf die Warteliste für ein neues Herz, hat aber Kontraindikationen. So ist zum Beispiel bei einigen der Body-Mass-Index zu hoch für eine Transplantation. „Und schließlich trägt bei uns ein weiteres Drittel der Patienten ein linksventrikuläres Unterstützungssystem als Dauerlösung oder Destination-Therapie. Viele sind damit sehr zufrieden“, berichtet der Herzchirurg. Der bisher älteste Patient erhielt 2010 in Leipzig mit 75 Jahren ein LVAD – und sei dankbar für die gewonnenen Lebensjahre.

Zahl der Patienten wächst stetig

Folglich wächst der Bedarf an Unterstützungssystemen stetig. Zumal die Zahl der Herztransplantationen geht in Deutschland nach wie vor zurück, sie war 2015 mit 284 auf dem Tiefstand - zum Vergleich: Im Jahr 2000 waren es mehr als 500 Herzen. Die mittlere Wartezeit beträgt derzeit etwa 18 Monate. Jeder fünfte der Patienten stirbt währenddessen. Gleichzeitig nimmt aufgrund der demografischen Entwicklung die Zahl der Patienten mit Herzinsuffizienz zuso dass 2013 in Deutschland bereits 395 666 Patienten stationär versorgt wurden – wegen Myokardinfarktes waren es nur rund halb so viele. Man schätzt, dass allein in den USA etwa 250 000 bis 300 000 Patienten im Alter bis 75 den Klassen NYHA IIIB oder IV zuzuordnen sind und damit LVAD-Kandidaten wären.

1000 Unterstützungssysteme pro Jahr

Die DGTHG-Leistungsstatistik 2014 offenbart die Rasanz der Implantationsraten auch hierzulande. Wurden vor zehn Jahren noch weniger als 250 univentrikuläre Unterstützungssysteme eingesetzt, waren es 2014 bereits 915, inzwischen sind es mehr als 1 000 im Jahr. Die biventrikulären Systeme lagen zuletzt unter 50 im Jahr. „Das hat auch damit zu tun, dass man die LVAD-Systeme früher implantiert, bevor es zu einem globalen Herzversagen kommt. Zudem ist der Einsatz eines LVAD-Systems immer einfacher und mit weniger Komplikationen behaftet“, erläutert Hahn.

Auf die Größe kommt es an

Die Geräte sind inzwischen so miniaturisiert, dass nur eine partielle Sternotomie notwendig ist. Die neueren Geräte sind zudem haltbarer und zuverlässiger. Noch kommt der Strom von außen, an komplett implantierbaren Systemen mit transkutaner Energieversorgung wird geforscht. Entscheidend für die Miniaturisierung war die Entwicklung von nichtpulsatilen Systemen mit dem Verzicht auf mechanische Druckkammern. Die Erkenntnis, dass der Blutfluss nicht zwingend einen Puls benötigt, dass auch ein laminärer Fluss keine großen Nachteile mit sich bringt, ermöglichte den Verzicht auf die vergleichsweise riesigen hydraulischen Antriebe.

Risiken kennen

Komplikationen sind Blutungen nach dem Eingriff und Reoperationen. Schleimhautblutungen, gastrointestinale und zerebrale Blutungen sind möglicherweise spezifisch für LVAD-Patienten. Da meist nur der linke Ventrikel unterstützt wird, kann es überdies zu einem Rechtsherzversagen kommen. Die Gefahr der Pumpenthrombose, in deren Folge es auch zu einem Hirninfarkt kommen könnte, macht eine gerinnungshemmende, eng überwachte Therapie notwendig. Kommt es zu Infektionen der Driveline – dem Verbindungskabel zwischen der (implantierten) Pumpe und den Batterien (außerhalb) – kann auch eine Sepsis drohen. Die Komplikationsrate liegt insgesamt bei 15–20 % pro Patient pro Jahr. Die Überlebensraten von Transplantation und LAVD sind zumindest in den ersten Jahren vergleichbar gut. 85 % der Patienten leben nach dem ersten Jahr mit neuem Herz oder Pumpe, nach dem zweiten und dritten Jahr sind es 80 % respektive 78 % nach einer Transplantation, 70 % respektive 64 % mit einem Unterstützungssystem. Für den Vergleich nach 5 und 10 Jahren liegen kaum Daten vor. Den Leipziger Erfahrungen zufolge leben rund 50 % der Patienten mit LAVD länger als 5 Jahre.

Im Grunde sind die Indikationen für die Implantation eines LVAD ähnlich der einer Herztransplantation, also in der Hauptsache die terminale Herzinsuffizienz oder eine chronisch-ischämische Herzerkrankung. Allerdings sind Alter, pulmonale Hypertonie und ein Tumor anders als bei einer Transplantation nur relative Kontraindikationen. Deswegen gibt es letztlich viel mehr mögliche Kandidaten. Da die Implantation eines LVAD derzeit attraktiv vergütet wird und es eine große Zahl von Patienten gibt, die erkennbar davon profitieren, könnte es zu einer ähnlichen Nachfrage der LVADs kommen, wie dies beim kathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI) zu beobachten war.

Engmaschische Betreuung von Patienten zwingend

Hahn warnt indes davor, nur den Eingriff im Blick zu haben. „Die Patienten benötigen eine kontinuierliche und engmaschige Betreuung, zudem die Möglichkeit, bei Komplikationen wieder auf die Liste zur Herztransplantation zu kommen. Dafür brauchen sie die Anbindung an das Zentrum und die Zentren selbst benötigen eine Lernkurve, bis sie die Nachsorge beherrschen. Für Patienten in der Destination-Therapie läuft die Betreuung sogar bis zum Tod.“ So telefoniert die LVAD-Koordinatorin des Herzzentrums Leipzig wöchentlich mit den LVAD-Patienten, um schon im Vorfeld Probleme zu erkennen. Ein dunkler Urin ist zum Beispiel ein Warnhinweis auf eine Pumpenthrombose, und eine Verzögerung durch eine antibiotische Therapie kann bedrohliche Folgen haben. „Die LVAD-Ambulanz und das Team im Herzzentrum Leipzig sind daher jederzeit Ansprechpartner für die Hausärzte, die LVAD-Patienten betreuen“, erläutert Hahn.

LVAD als Chance

Allerdings eröffnen die neuen Systeme vielen Patienten neue Optionen, die zuvor keine Chance auf eine Transplantation hatten. Die Hemmschwelle sinke auch in Bezug auf die Patienten auf der Warteliste, sagt Hahn, da man intervenieren könne, bevor es zu einem Desaster kommt. Schwierig ist allerdings, dass diejenigen, die nicht mehr unmittelbar bedroht sind, weil sich die Symptome unter einem LVAD bessern, in der Warteliste zurückgestuft werden. Daher wird derzeit ein neuer Herzinsuffizienz-Score (CAS-Score) erarbeitet, der diesen veränderten Verhältnissen Rechnung trägt.

Literatur: DOI - 10.3238/PersKardio.2016.10.14.05

Quelle: Ärzteblatt