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09.10.2020

Plötzlicher Herztod: Radikaler Wandel in der Risikoprädiktion nötig

Dass ein implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (ICD) Postinfarkt-Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion vor dem plötzlichen Herztod schützen kann, ist schon vor geraumer Zeit in randomisierten Studien überzeugend nachgewiesen worden. In den einschlägigen Leitlinien wird deshalb eine routinemäßige ICD-Therapie nach einem Myokardinfarkt dann empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) unter 35% abgefallen ist.

Risiko für PHT hat abgenommen

Ob diese Empfehlung ein Garant dafür ist, dass auch die „richtigen“, d.h. von plötzlichen Herztod tatsächlich bedrohten Patienten diese Therapie erhalten, wird allerdings von Experten zunehmend bezweifelt, und zwar aus zwei Gründen:

  • Zum einen hat das Risiko für einen plötzlichen Herztod aufgrund vieler Fortschritte in der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz in jüngster Zeit deutlich abgenommen. Folge ist, dass bei Befolgung der Leitlinien viele Patienten einen ICD erhalten, die ihn als Schutz gar nicht benötigen, dafür aber unnötigerweise dauerhaft dem Risiko für Komplikationen einer ICD-Therapie ausgesetzt werden.
  • Zum anderen ist es so, dass der Großteil aller plötzlichen Herztode, gemessen an absoluten Zahlen, auf als „Low-risk“-Patienten eingestufte Menschen mit nur moderat eingeschränkter oder erhaltender Auswurffraktion entfällt. Diese Gruppe fällt aber derzeit, was den möglichen Schutz durch eine ICD-Therapie betrifft, durch das Raster der an einer LVEF von unter 35% ausgerichteten Leitlinien.

Nach Ansicht einer Expertengruppe um PD. Dr. Nikolaos Dagres und Prof. Gerhard Hindricks  vom Herzzentrum Leipzig „ist somit klar, dass wir einen radikal neuen Ansatz für die Risikostratifizierung bezüglich des plötzlichen Herztodes benötigen” – nämlich einen Ansatz, der eine „personalisierte Bestimmung des individuellen Risikos“ ermöglicht. Dadurch könnten zum einen viele unnötige ICD-Implantationen bei Patienten mit einer LVEF unter 35% vermieden werden und zum anderen sichergestellt werden, dass Patienten mit einer LVEF über 35% und einem hohen individuellen Herztodrisiko mittels ICD geschützt werden.

PROFID-Projekt 

Derzeit mangelt es aber an methodischen Voraussetzungen, um diese Ziele zu erreichen. Um das zu ändern, will die Gruppe um Dagres und Hindricks nun das mit EU-Mitteln geförderte PROFID-Projekt (Personalised Risk Prediction for Sudden Cardiac Death) auf den Weg bringen. Damit soll das Konzept einer individualisierten Risikoabschätzung und darauf basierten Entscheidung über eine ICD-Implantation etabliert werden.

PROFID ist als zweistufiges Projekt geplant. Zunächst soll in einem ersten Schritt die derzeit existierende Evidenz zum plötzlichen Herztod in ihrer Gesamtheit neu analysiert werden. Zusätzlich zu traditionellen statistischen Methoden sollen dabei auch Maschinenlerntechniken (machine learning techniques) zum Einsatz kommen. Ziel ist die Entwicklung eines klinischen Prädiktionsmodells zur Vorhersage des individuellen Risikos für einen plötzlichen Herztod.

Neuer Prädiktionsalgorithmus 

Der so entwickelte Prädiktionsalgorithmus soll dann in einem zweiten Schritt in zwei randomisierten Studien bei insgesamt knapp 4.000 Patienten mit vorausgegangenem Myokardinfarkt auf seine Nützlichkeit  bezüglich der Entscheidung für eine ICD-Therapie in der klinischen Praxis geprüft werden.

  • In die PROFID-Reduced-Studie sollen Patienten mit LVEF unter 35%, aber einem vorausgesagten niedrigen individuellen Risiko für einen plötzlichen Herztod eingeschlossen werden. In der auf den Nachweis von „Nicht-Unterlegenheit“ angelegten Studie sollen ICD- oder Nicht-ICD-Therapie verglichen werden.
  • Die PROFID-Preserved-Studie fokussiert auf  Patienten mit einer LVEF über 35%, aber einem vorausgesagten hohen individuellen Risiko für einen plötzlichen Herztod. In der auf „Überlegenheit“ angelegten Studie werden ebenfalls ICD- und Nicht-ICD-Therapie verglichen.

PROFID habe das „klare Ziel”, die klinische Praxis zu verbessern und eine radikale Neuerung in der personalisierten Prävention des plötzlichen Herztodes zu etablieren, so die Initiatoren des Projekts. Kooperationspartner ist dabei die European Society of Cardiogy (ESC), vertreten durch die European Heart Rhythm Association (EHRA).

Literatur: Dagres N. et al.: The PROFID project: A large European effort towards personalized prediction and prevention of sudden cardiac death after myocardial infarction funded by the European Union, Eur Heart J 2020, online 19. September

Quelle: Kardiologie.org, 21.09.20