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22.04.2020

Versorgung trotz COVID-19: Telemedizin ausbauen wo immer es geht

Direkte Patientenkontakte limitieren ist essenziell für die Kontrolle der COVID-19-Pandemie. Auch die Kardiologen können hier viel beitragen.

Die COVID-19-Pandemie ist nicht in Krankenhäusern entstanden, aber Krankenhäuser sind – neben Pflegeheimen – längst zu zentralen Schauplätzen der Pandemie geworden. Hier sterben nicht nur Menschen, hier stecken sie sich auch reihenweise an.

Das gilt für Patienten sowie nicht zuletzt für Pflegekräfte und Ärztinnen und Ärzte. Wohin das führen kann, zeigt in Deutschland u.a. das Ernst-von-Bergmann-Klinikum Potsdam, wo über 100 Mitarbeiter infiziert und Stand 14. April knapp 30 Patienten an COVID-19 verstorben sind. Selbst eine Woche nachdem die Pforten für neue Patienten geschlossen wurden, hat das Haus seinen Ausbruch noch nicht im Griff.

Auch in Bergamo, Wuhan und New York waren Krankenhäuser, denen es nicht gelang, die eigenen Infektionsketten zu kontrollieren, ein Faktor, der zu den dortigen Katastrophen wesentlich beigetragen hat.

Hebel nutzen um Krankenhaus-Katastrophen zu vermeiden

Zu den Hebeln, die helfen können, Krankenhauskatastrophen zu vermeiden, gehören systematische Tests von Patientinnen und Patienten und zumindest stichprobenartige Tests des Personals, ein systematisches Hygienemanagement bei infektiologisch potenziell problematischem technischem Equipment inklusive Klima- und Belüftungsanlagen – natürlich auch und ganz vorne die vieldiskutierte Schutzausrüstung, an der es nach wie vor an allen Ecken und Enden mangelt. 

Krankenhäuser haben aber auch noch einen anderen Hebel in der Hand, das Risiko zu reduzieren, nämlich mit Hilfe von Telemedizin direkte Patientenkontakte stark zu reduzieren bzw. auf jene zu beschränken, die wirklich vor Ort gesehen werden müssen.

Gerade Kardiologen können Telemedizin nutzen

Zu den Fachrichtungen, bei denen Telemedizin maßgeblich zu einem bestmöglichen Patienten-Management in Pandemiezeiten beitragen kann, gehört auch die Kardiologie. Für kardiologische Nicht-COVID-19-Patienten, die immer Hochrisikopatienten sind, kann der Tele-Kontakt das Infektionsrisiko senken. Gleichzeitig reduziert sich die Gefahr für das Personaldurch unerkannt SARS-CoV-2-positive Patienten.

Zwei aktuelle Publikationen aus den USA machen das jetzt noch einmal deutlich. Die COVID-19 Task-Force der Heart Rhythm Society (HRS) hat Empfehlungen für die Elektrophysiologie in COVID-19-Zeiten vorgelegt und geht dort (auch) auf das Thema Telemedizin ein. Und aus New York kommt vom Presbyterian Hospital der Columbia University, einem der Epizentren in den USA, ein kardiologisches Management-Papier zur Versorgung von Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen unter den derzeitigen Bedingungen. In dieser Veröffentlichung geht es schwerpunktmäßig um Herzklappenpatienten, aber auch um Telemedizin.

Follow-up-Termine und Nachkontrollen virtualisieren

Die HRS empfiehlt dringend, direkte Patientenkontakte wann immer möglich durch telemedizinische Kontakte zu ersetzen. Hier wird der Schwerpunkt klar auf Video- und nicht Telefonkonsultationen gelegt, weil erstere für eine Reihe von Versorgungsszenarien besser geeignet seien. Genannt wird u.a. die Inspektion von Punktionsstellen bzw. OP-Wunden, zum Beispiel nach Schrittmacher- oder Defibrillatorimplantation.

Auch ein großer Teil der Follow-up-Termine bei Schrittmacher-/ICD-Patienten könnten virtuell erfolgen. So werde die technisch in vielen Fällen mögliche Fernüberwachung der Devices viel zu wenig genutzt. Bei nicht fernüberwachbaren Patienten könne die Follow-up-Frequenz vor Ort zugunsten telemedizinischer Kontakte reduziert werden. Besonders geeignet dafür seien Niedrigrisikopatienten mit voraussichtlich langer Batterielebensdauer, Schrittmacherpatienten, die nicht permanent schrittmacherabhängig sind und primärpräventive ICD-Patienten ohne Symptome, die auf eine Verschlechterung der Grunderkrankung hindeuten könnten.

Selbst symptomatische Patienten müssen nicht zwangsläufig vor Ort erscheinen

Selbst symptomatische Patienten müssten nicht zwangsläufig immer vor Ort erscheinen, betonen die New Yorker Kardiologen. Sie berichten von guten Erfahrungen mit der Kontrolle von Beinödemen per Web-Cam. Klar sei aber auch, dass der Videokontakt gerade bei einigen älteren Patienten gut vorbereitet werden müsse. So komme es regelmäßig vor, dass Mitarbeiter die Patienten bei der Installation des Equipments telefonisch unterstützen müssen. Bei Patienten, die keinen Computer mit Webcam zur Verfügung haben, wird mitunter auch Face Time oder Zoom genutzt. Das Datenschutzrisiko wird in diesen Situationen als geringer eingeschätzt als das Risiko, die Patienten pauschal vor Ort einzubestellen.

Aber: Rhythmus-Monitoring im Zweifel vor Ort vornehmen

Als problematischer bewertet die HRS Telekonsultationen bei Patienten unter Therapie mit QT-Zeit-verlängernden, antiarrhythmischen Substanzen. Die QT-Zeit lasse sich auf Basis mobiler EKG-Aufzeichnungen noch nicht gut beurteilen, so die Experten, zumal in den USA die FDA in dieser speziellen Indikation noch kein einziges mobiles 1-Kanal- oder auch 6-Kanal-EKG-Geräte zugelassen habe.

Hier wird im Zweifel für Vororttermine plädierte. Kandidaten für einen direkten Arzt-Patienten-Kontakt seien außerdem symptomatische Herzinsuffizienzpatienten mit Hinweisen auf Device-Fehlfunktion oder eine notwendige Reprogrammierung. Auch ICD-Träger mit Synkopen oder unklaren Schockabgaben sieht die HRS primär vor Ort.

Sind invasive Prozeduren nötig, sollten diese nach Möglichkeit gleich am Tag des Patientenkontakts erfolgen, weil das das Infektionsrisiko für alle Beteiligten verringere.

Erstattung muss gewährleistet sein

Gewährleistet sein müsse, dass die telemedizinischen Patientenkontakte angemessen erstattet würden, betonen die New Yorker Ärzte. Dies ist in den USA mittlerweile – ähnlich wie auch in Deutschland – zumindest für einen Überbrückungszeitraum weitgehend geregelt. Um sicherzustellen, dass Patienten trotz Verringerung der physischen Arzt-Patienten-Kontakte möglichst wenig gefährdet werden, sei zudem eine koordinierte Patientenkommunikation zwingend. So müssten Patienten bei der Selbstüberwachung von Symptomen unterstützt werden, und es müsse ihnen klar kommuniziert werden, wann genau sie bei der betreuenden Einrichtung anrufen bzw. eine Notaufnahme besuchen sollten: „Häufige und transparente Kommunikation trägt dazu bei, dass Patienten Vertrauen in die neuen Versorgungswege bekommen und sich nicht vernachlässigt fühlen.“

Literatur:

Chung CJ et al. The Restructuring of Structural Heart Disease Practice During The Covid-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol April 2020. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.04.009

Lakkireddy DR et al. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation April 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047063

Quelle: Kardiologie.org - Autor: Philipp Grätzel, 14.04.2020