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Zuhörer eines Seminars

24.5.2019

Wie Patienten mit Bluthochdruck heute leitliniengerecht behandelt werden sollten

Bluthochdruck ist ein zunehmendes Problem: Betrug die Zahl der Menschen mit systolischen Blutdruckwerten > 140 mmHg im Jahr 2015 weltweit noch rund 950 Millionen, werden davon nach Schätzungen im Jahr 2025 schon rund 1,5 Milliarden Menschen betroffen sein, so Professor Felix Mahfoud vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar auf einer Pressekonferenz bei der DGK-Jahrestagung 2019 in Mannheim.

Blutdrucksenkung ist eine der wichtigsten Maßnahmen, um Komplikationen wie Schlaganfall, Demenz, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Niereninsuffizienz vorzubeugen. Die 2018 erneut aktualisiert ESC-Leitlinien sollen dazu beitragen, dieses Ziel besser zu erreichen.

Ein bedeutender Aspekt der neuen ESC-Leitlinien ist zunächst einmal, dass in einem Punkt nichts geändert wurde. Im Gegensatz zu den US-amerikanischen Leitlinien, in denen 2017 eine Absenkung der Grenze für Bluthochdruck auf systolisch 130 mmHg vorgenommen wurde, beinhalten die neuen europäische Leitlinien keine Änderung der Hypertonie-Definition. Als Hypertonie werden auch weiterhin Blutdruckwerte von über 140/90 mmHg und bei über 80-jährigen Menschen von über 160/90 mmHg klassifiziert. Aus europäischer Sicht reichen die vorliegenden epidemiologischen oder klinischen Daten nicht aus, um eine Änderung der Hypertonie-Definition zu rechtfertigen. In den USA sind als Begründung für die Änderung der Definition vor allem die Ergebnisse der SPRINT-Studie herangezogen worden.

Kontrolle, Kontrolle, Kontrolle... nicht nur in der Praxis

Die vormalige Position, zur Diagnosestellung allein die Praxisblutdruckmessung als Goldstandard zu empfehlen, ist verlassen worden: Aufgewertet wurde diesbezüglich in den neuen ESC-Leitlinien die Messung außerhalb der Praxis – sei es in Form der 24-Stunden-Langzeitmessung (ABPM) oder der häuslichen Selbstmessung. Dadurch wird eine bessere Erkennung der häufigen Praxishypertonie („Weißkittelhochdruck“) und der maskierten Hypertonie möglich.

Die effektive Blutdrucksenkung nützt Patienten mit Hypertonie langfristig. Die Analyse von Daten aus 123 verschiedenen Studien ergab eine Senkungs des Risikos für einen Schlaganfall, für eine Herzinsuffizienz und für eine andere schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankung. 

Generelle Blutdruckzielwerte

Während die Leitlinien von 2013 noch einen generellen Blutdruckzielwert von < 140/90 mmHg beinhalteten, wird in den aktualisierten Leitlinien ein Zielwert von 130/80 mmHg und niedriger bei Patienten unter 65 Jahren empfohlen. Allerdings sollte die systolische Grenze von 120 mmHg nicht unterschritten werden. Der diastolische Zielblutdruckwert liegt generell und altersunabhängig bei < 80 mmHg, er sollte aber nicht unter 70 mmHg fallen. Für Patienten über 65 Jahre gilt ein systolischer Zielblutdruckbereich zwischen 130 und 140 mmHg.

Neuerung innerhalb der Leitlinien

Neu in den aktualisierten Leitlinien ist die Empfehlung, dass die meisten Patienten als Therapie von Anfang an eine duale Wirkstoffkombination erhalten sollten. Dabei wird zu einer initialen Zweifach-Fixkombination aus ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker plus Kalziumantagonist oder Diuretikum geraten. Eine initiale Monotherapie sollte nur noch bei Niedrigrisiko-Patienten mit Hypertonie Grad 1 (systolisch < 150 mmHg) oder sehr alten und gebrechlichen Patienten erwogen werden. Bei unzureichender Blutdruckeinstellung unter dualer Therapie sollte im nächsten Schritt eine Dreifach-Fixkombination aus ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker plus Kalziumantagonist plus Diuretikum zum Einsatz kommen.

Empfehlung bei therapieresistentem Blutdruck

Führt auch die Dreifachkombi zu keiner zufriedenstellenden Blutdruckkontrolle, liegt per definitionem eine therapieresistente Hypertonie vor. Für die Therapieeskalation kommen dann der Aldosteronantagonisten Spironolacton (ggf. in Kombination mit anderen Diuretika, einem Alphablocker oder Betablocker) infrage. Die Therapie mit einem Betablocker wird in den neuen Leitlinien primär empfohlen bei Patienten mit kardialer Komorbidität (Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Vorhofflimmern) sowie bei jüngeren Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen.

Quelle: Pressekonferenz bei der 85. DGK-Jahrestagung in Mannheim, April 2019